Private Pflegeversicherung – alles Wichtige von A bis Z
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MEDICPROOF

Die MEDICPROOF GmbH ist ein Tochterunternehmen des PKV-Verbandes. Sie ist dafür zuständig bei privat krankenversicherten Antragstellern das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit zu prüfen und im gegebenen Fall einen Pflegegrad zuzuordnen. Das Ergebnis ist auch für die private Pflegeversicherung wichtig, denn diese orientiert sich am Pflegegutachten des MEDICPROOF.

MEDICPROOF – Aufgaben und Definition laut Bundesministerium für Gesundheit

MEDICPROOF ist der medizinische Dienst der privaten Pflege-Pflichtversicherung und damit das Pendant zum MDK, der zur gesetzlichen Pflege-Pflichtversicherung gehört.

Die Hauptaufgabe der MEDICPROOF GmbH ist die Prüfung der Leistungsvoraussetzungen. Die Mitarbeiter begutachten den Antragsteller und entscheiden, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und wenn ja, welchem Pflegegrad sie entspricht.

„Aufgabe von MEDICPROOF ist es wie auch bei dem MDK, eine bundesweit und versicherungsübergreifend einheitliche Begut­achtung sicherzustellen.“

Quelle: www.bundesgesundheitsministerium.de

Die MEDICPROOF GmbH

Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. vertritt die Interessen der Privaten Krankenversicherung, der Privaten Pflegeversicherung und seiner Mitgliedsunternehmen. Die MEDICPROOF GmbH ist eines von sechs Partnerunternehmen des PKV-Verbandes. Ihre Auftraggeber sind zum größten Teil die 42 privaten Krankenversicherer, die auch eine Pflege-Pflichtversicherung anbieten. Hinzu kommen die Postbeamtenkasse und die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.

Begutachtung durch MEDICPROOF

Wer für sich selbst oder einen Angehörigen Leistungen der Pflegeversichrung beantragt, erhält einen Begutachtungstermin. Ist der Betroffene privat krankenversichert, erfolgt die Begutachtung durch einen Gutachter der MEDICPROOF. Dieser ermittelt mit Hilfe eines standardisierten Fragenkataloges die Stärke der Beeinträchtigungen in verschiedenen Bereichen.

Neben der Beantwortung von Fragen zur Selbständigkeit, zu den Fähigkeiten, Krankheiten und Vorerkrankungen versucht der Gutachter den körperlichen Zustand des Pflegebedürftigen festzustellen. Der Gutachter achtet auf alltägliche Handlungen, wie aufstehen und hinsetzen, essen oder durch die Wohnung laufen.

Der dritte Schwerpunkt liegt auf der häuslichen Pflege- und Versorgungssituation. Auch das soziale Umfeld spielt eine Rolle.

Wird eine stationäre Pflege beantragt, erfolgt die Begutachtung direkt in der Pflegeeinrichtung.

Wie ergibt sich der jeweilige Pflegegrad?

Der Gutachter bewertet den Versicherten in sechs Modulen. Dabei folgt die Begutachtung festen Berechnungsregeln, die Pflegewissenschaftler erarbeiteten. Die Ergebnisse der Module werden in mehreren Schritten zusammengeführt. Dabei erfolgt eine unterschiedlich starke Wichtung der einzelnen Module.

Die Module mit Wichtung

  • 1. Mobilität: 10 Prozent
  • 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: 15 Prozent*
  • 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen*
  • 4. Selbstversorgung: 40 Prozent
  • 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: 20 Prozent
  • 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent

*Bei Modul 2 und 3 gilt eine Sonderregel. Hier wird nur das jeweils höhere Ergebnis gewertet und mit 15 Prozent gewichtet.

Darum ist das Gutachten so wichtig

Das Ergebnis des Gutachtens ist zwar lediglich eine Empfehlung doch es bildet die Grundlage für die Entscheidung der zuständigen Pflegekasse. Es enthält unter anderem die Einstufung in einen Pflegegrad. Aus diesem ergeben sich wiederum die Leistungen, die dem Pflegebedürftigen zustehen. Auch die zuständigen Mitarbeiter der privaten Pflegeversicherungen orientieren sich am Ergebnis des Gutachtens. Bei GKV-Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den MDK.

Fazit

Die Einschätzung der Gutachter des Medizinischen Dienstes der Privaten ist für Betroffene überaus wichtig. Das Ergebnis in Form des Pflegegutachtens hat weitreichende finanzielle Folgen. Wird keine Pflegebedürftigkeit erkannt, erhält der Betroffene auch keine Leistungen, weder aus der gesetzlichen Pflege-Pflichtversicherung, noch von seiner privaten Pflegeversicherung. Daher sollte man sich gut auf die Begutachtung vorbereiten. Es ist außerdem wichtig, alle Probleme und Tätigkeiten, die nicht mehr allein durchgeführt werden können, ehrlich zu benennen. Es nützt dem Pflegebedürftigen und den Angehörigen nichts, sich bei einem solchen Termin ins beste Licht zu rücken.
(Mehr zu den Möglichkeiten, sich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes vorzubereiten, lesen Sie unten auf der Seite zum MDK.)