Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Wer Mitglied in der Gesetzlichen Krankenversicherung ist und pflegebedürftig wird, kommt am MDK nicht vorbei. Dieser entscheidet über den Grad der Pflegebedürftigkeit. Auch die private Pflegeversicherung orientiert sich an der Entscheidung des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und leistet entsprechend des erteilten Pflegegrades.

MDK – Definition und Aufgaben laut Bundesgesundheitsministerium

„Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Der MDK übernimmt wichtige Aufgaben bei der Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit und in der Qualitätssicherung.

Quelle: www.bundesgesundheitsministerium.de 

Aufgaben des MDK

Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sind in § 275 des 5. Sozialgesetzbuches geregelt.

Zu den Aufgaben gehören:

  • Begutachtungen für die gesetzliche Krankenversicherung
  • Beratung in medizinischen Versorgungsfragen
  • Begutachtungen für die gesetzliche Pflegepflichtversicherung
  • Prüfung der Pflegequalität

Begutachtungen für die Pflegeversicherung

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung beurteilt im Auftrag der Pflegekassen, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Begutachtung der betroffenen Person erfolgt normalerweise zuhause oder im Pflegeheim. Im Rahmen der Begutachtung prüft der MDK:

  • ob die Voraussetzungen einer Pflegebedürftigkeit gegeben sind und
  • inwieweit die Alltagskompetenz eingeschränkt ist.

Je nach Ergebnis der Prüfung empfiehlt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung einen entsprechenden Pflegegrad. 

Des weiteren erteilt der MDK im Rahmen der Begutachtung für die Pflegeversicherung

  • Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen,
  • Vorschläge für Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation und
  • Hinweise für einen individuellen Pflegeplan.

Pflegeversicherung Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung und Pflegezusatzversicherung

Die Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes sprechen gegenüber der zuständigen Pflegekasse zwar lediglich eine Empfehlung aus, doch die Pflegekassen richten sich im Normalfall danach. So verfahren auch die Pflegezusatzversicherungen. Hat ein Pflegebedürftiger einen Pflegegrad zugesprochen bekommen und erhält Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, werden auch private Pflegeversicherungen die Leistung kaum verweigern.


Darum ist die Empfehlung des MDK so wichtig

Die Empfehlung für die Einstufung in einen Pflegegrad hat für den Betroffenen eine hohe finanzielle Bedeutung. Wird keine Pflegebedürftigkeit anerkannt, erhält der Betroffene auch keine Leistungen von der Pflegekasse. Für Versicherte, die auch privat vorgesorgt haben, hängt damit doppelt so viel von der Entscheidung des MDK ab. Ist der Entscheid positiv, verläuft auch die Beantragung der Leistungen bei der Pflegezusatzversicherung in der Regel reibungslos.

So können sich Angehörige auf den Besuch des MDK vorbereiten

Viele Menschen, bei denen noch keine Pflegebedürftigkeit diagnostiziert wurde, werden bereits durch Angehörige gepflegt. Häufig vergeht erst eine gewisse Zeit, bevor sich die Betroffenen und deren Angehörige zu einem solchen Schritt durchringen. Wenn es soweit ist, sollten alle Beteiligten möglichst gut auf die Begutachtung durch den MDK vorbereitet sein.

So bereiten sich Angehörige auf die Begutachtung vor:

  • Notieren Sie über einen längeren Zeitraum (ca. zwei Wochen) alle Tätigkeiten, die mit der Pflege und Betreuung zusammen hängen. Dazu zählen beispielsweise Anleitung und Unterstützung bei alltäglichen Handlungen wie Waschen, Anziehen und Essen.
  • Tragen Sie alle relevanten Dokumente zusammen, zum Beispiel Unterlagen zu Krankenhausaufenthalten, Arztberichte, Medikamentenpläne, Röntgenbilder, Diabetikerausweis, Schwerbehindertenausweis.
  • Halten Sie Kopien für den MDK bereit. Originale sollten Sie behalten.
  • Erstellen Sie Listen der behandelnden Ärzte und der an der Pflege beteiligten Personen
  • Halten Sie Hilfsmittel, die Sie bereits benutzen bereit.
  • Bereiten Sie auch den Betroffenen selbst auf die Begutachtung durch den MDK vor. Defizite und Probleme sollten offen und ehrlich kommuniziert werden.